Scarica un modello di TESTAMENTO BIOLOGICO
Scarica un altro modello di TESTAMENTO BIOLOGICO con sola indicazione dei trattamenti che non si vuole siano praticati
Scarica un ESEMPIO di TESTAMENTO BIOLOGICO COMPILATO
Scarica un altro ESEMPIO di TESTAMENTO BIOLOGICO COMPILATO
DISPOSIZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO
Io sottoscritta/o ______________________________________________________________________________
nata/o il _______________ a _________________________________________________ prov. _____________
residente a ________________________________________________________________ prov. ____________
indirizzo _______________________________________ tel _________________________________________
nel pieno possesso delle mie facoltà mentali, in totale libertà di scelta, dispongo quanto segue:
DISPOSIZIONI GENERALI (barrare la casella per esprimere la scelta)
In caso di perdita della capacità di decidere o nel caso di impossibilità di comunicare, temporaneamente o permanentemente, le mie decisioni ai medici, formulo, dopo aver acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle mie scelte, le seguenti disposizioni riguardo i trattamenti sanitari.
Disposizioni che perderanno di validità se, in piena coscienza, decidessi di annullarle o sostituirle.
Dispongo che detti trattamenti:
Siano Non siano
iniziati e continuati se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di incoscienza permanente non
suscettibile di recupero.
Siano Non siano
iniziati e continuati se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di demenza avanzata non
suscettibile di recupero.
Siano Non siano
iniziati e continuati se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di paralisi permanente con
incapacità totale di comunicare verbalmente, per iscritto o grazie all’ausilio di mezzi tecnologici.
DISPOSIZIONI PARTICOLARI (barrare la casella per esprimere la scelta)
Qualora io avessi una malattia o una lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile, o una malattia che necessiti
dell’utilizzo permanente di macchine o sistemi artificiali che impediscano una normale vita di relazione o se fossi in uno
stato di permanente incoscienza (coma o persistente stato vegetativo) che secondo i medici sia irreversibile dispongo che:
Siano Non siano
intrapresi tutti i provvedimenti e le cure palliative volti ad alleviare le mie sofferenze (come l’uso di farmaci
oppiacei), anche se il ricorso ad essi rischiasse di anticipare la fine della mia vita.
Sia Non sia
praticata su di me la rianimazione cardiopolmonare se ritenuta possibile dai curanti in caso di arresto
cardiorespiratorio.
Voglio NON voglio
che mi siano praticate forme di respirazione meccanica.
Voglio NON voglio
essere idratata/o o nutrita/o artificialmente.
Voglio NON voglio
essere dializzata/o.
Voglio NON voglio
che mi siano praticati interventi di chirurgia d’urgenza.
Voglio NON voglio
che mi siano praticate trasfusioni di sangue.
Voglio NON voglio
che mi siano somministrate terapie antibiotiche.
NOMINA FIDUCIARIO
Qualora io perdessi la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni, nomino mia/o rappresentante fiduciaria/o
che si impegna a garantire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà espresse nella presente carta
(cognome e nome) _____________________________________________________________________________
Natao/a il _____________a_________________________________________________ prov. _________________
residente a _____________________________________________________________ prov. _________________
indirizzo _______________________________________ tel ____________________________________________
Nel caso in cui la/il mia/o rappresentante fiduciaria/o risulti deceduta, delego a sostituirla/o in
questo compito ( inserimento facoltativo)
(cognome e nome) _____________________________________________________________________________
Nata/o il _____________a_________________________________________________ prov. _________________
residente a _____________________________________________________________ prov. _________________
indirizzo _______________________________________ tel ____________________________________________
ALTRE DISPOSIZIONI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LA/IL DICHIARANTE
Documento di riconoscimento_______ nr. ________________ rilasciato da ____________________ il __________
(luogo) __________________ (data)__________________ In fede, ___________________
per accettazione
LA/IL FIDUCIARIA/O
Documento di riconoscimento_______ nr. ________________ rilasciato da ____________________ il __________
(luogo) __________________ (data)__________________ In fede, ______________________________________
LA/IL FIDUCIARIA/O SUPPLENTE
Documento di riconoscimento_______ nr. ________________ rilasciato da ____________________ il __________
(luogo) __________________ (data)__________________ In fede, ______________________________________